通知公告

关于印发五分彩市基本医疗保险(原新农合部分)市内跨县(市、区)联网直接结算工作实施方案的通知

时间:2018-09-29 11:42:30来源:五分彩市人力资源和社会保障局  

崇人社发〔2018〕85号

各县(市、区)人力资源和社会保障局,市社会保险事业局:
现将《五分彩市基本医疗保险(原新农合部分)市内跨县(市、区)联网直接结算工作实施方案》印发你们,请遵照执行。

  五分彩市人力资源和社会保障局
2018年9月29日
 

  五分彩市基本医疗保险(原新农合部分)市内跨县(市、区)联网直接结算工作实施方案

  近年来,我市基本医疗保险制度取得了长足的发展,保障水平逐步提高,服务能力明显提升。但我市目前仍存在市内跨县(市、区)就医参保人员先垫付资金、再到当地经办机构报销手续繁杂问题;同时,异地医疗行为缺乏监管,存在伪造医疗票据等欺诈行为骗取医保基金的风险。针对当前市内跨县(市、区)异地就医工作难点,根据人社部、财政部、国家卫生计生委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)和人社厅、财政厅《关于印发广西城镇基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作实施方案的通知》(桂人社发〔2015〕45号)等文件精神,为做好我市跨县(市、区)异地就医参保病人医疗费用直接结算工作,结合我市实际,特制定本实施方案。
    一、总体思路
    以党的十九届三中全会精神为指导,按照加快构建和谐社会和贯彻落实科学发展观的要求,继续深化医药卫生体制改革,完善市级统筹,依托社会保险信息系统,推进市内跨县(市、区)异地就医参保病人医疗费用直接结算工作,解决参保人员市内跨县(市、区)异地就医“跑腿”、“垫支”问题,不断提高医疗保险管理服务水平;完善医疗服务监管机制,加强异地就医行为管理,严防欺诈骗保行为,维护广大参保人合法权益。
    二、工作目标
    完善基本医疗保险市级统筹,提升基本医疗保险服务便利性,规范全市基本医疗保险(原新农合部分)市内就医结算管理,实现市内跨县(市、区)定点医疗机构住院就医医疗费用联网直接结算。
    三、实施办法
    (一)市内跨县(市、区)联网直接结算管理是指市本级及各县(市、区)基本医疗保险参保人员在五分彩市内跨县(市、区)协议医疗机构就医时,由参保地和就医地医疗保险经办机构共同实行的服务管理、费用结算和协同监管。
    (二)市内联网直接结算管理的范围:全市城乡居民基本医疗保险(原新农合部分)参保人员。
    (三)参保人员市内跨县(市、区)就医就诊时,须向定点医疗机构提供参保身份信息等相关证明,自觉遵守医疗保险政策。
    (四)各定点医疗机构收治跨县(市、区)就医参保人员时,必须认真核实参保人员身份信息,并及时录入农合系统,合理施治。建立异地就医参保人员身份核实制度,并纳入就医地医疗保险协议管理和年度考核范围。
    (五)市内跨县(市、区)医疗费用结算实行就医地直接结算制度。参保人员跨县(市、区)异地就医发生的医疗费用,个人支付费用由参保人员与定点医疗机构直接结算,统筹支付费用由就医地社保经办机构与定点医疗机构按政策结算。
    (六)市内异地就医医疗费用结算实行预付金制,预付金由市社保局根据各县(市、区)上一年度平均3个月市内异地就医医疗费用核定,以万元为单位取整,并下达核定通知。
各县(市、区)社保经办机构自接到预付金核定通知10个工作日内,按核定数额将市内异地就医医疗费预付金划转至市社保局结算户。
市内异地就医医疗费用结算预付金原则实行一年一定,若各县(市、区)市内异地就医医疗费用实际发生金额大于当年核定数,可调整当年核定数。
    (七)市社保局每月计算各县(市、区)参保人员在市内发生异地就医费用,形成《市内异地就医医疗费用结算通知书》,发送各县市区社保经办机构,各县市区社保经办机构收到后10个工作日内,将补足数额汇至市社保局结算户。
    (八)市内异地就医医疗费用结算预付金实行专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。划拨市内异地就医医疗费用发生的手续费、银行票据工本费不得在市内异地就医医疗费用结算预付金中列支。
    (九)就医地社保经办机构负责管理定点医疗机构异地就医费用结算申报资料和医疗费原始发票。参保地社保经办机构凭市社保局异地就医费用结算通知书、异地结算汇总表及明细表结算医疗费用。
    (十)市社保局及各县(市、区)社保经办机构分别明确市内异地就医结算责任科(股)室,由专(兼)职人员负责管理。市社保局负责汇总全市参保人员市内异地就医结算费用数据生成清算汇总表和数据汇总;负责市内异地就医参保人员费用结算和服务管理的监督指导;负责与各县市区的费用清算。各县(市、区)社保经办机构负责对转入本县(市、区)定点医疗机构所发生的就医费用进行审核和监管。各县市区之间不发生清算往来。
    (十一)市内各县(市、区)定点医疗机构互认,各县(市、区)社保经办机构不再与本县(市、区)外的定点医疗机构单独签订服务协议。
    (十二)参保人员可在市内跨县(市、区)的定点医疗机构住院直接结算,各县市区社保经办机构、定点医疗机构不得拒绝或设置障碍。
    (十三)本工作方案自2018年10月1日起施行,由五分彩市人力资源和社会保障局负责解释。
    四、工作要求
    (一)加强组织领导。全面推进市内跨县(市、区)就医直接结算工作,是提升医疗保险服务质量,方便参保人员市内跨县(市、区)就医的重要举措,各县(市、区)人力资源和社会保障部门要将这项惠民、利民的的建设工程列为今年的重点工作,切实加强领导,精心筹划,狠抓落实,确保市内跨县(市、区)异地就医直接结算工作取得实效。主要负责人要牵头协调,分管领导具体抓,明确工作分工,做好与市级跨县(市、区)就医结算平台联网及后续结算服务工作。
    (二)加强基金管理。建立参保地与就医地之间的协作机制,切实加强市内跨县(市、区)就医医疗服务监督管理,就医地社会保险经办机构将市内跨县(市、区)就医直接结算纳入日常管理,把异地就医医疗费纳入就医地定点医疗服务机构年度付费总额控制,纳入定点医疗服务协议内容和年度考核。
 

 

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